PATIENT/CLIENT CONSENT
• I certify that the information provided by me in applying for payment under title XVIII (Medicare) of the Social Security Act or any other insurance benefits is true and correct.
• I authorize release of all medical records needed in relation to the above referenced equipment.
• I request that a payment be made to Neb Medical Services by my insurance company, Medicaid, Medicare or government benefits.
AS A HOMECARE PATIENT YOU HAVE THE FOLLOWING RIGHTS
• To decide who provides your home care service and/or equipment.
• To be given legitimate identification of any Provider personnel entering your home to provide homecare services and/or equipment.
• To receive the correctly prescribed service and/or equipment in a professional manner without discrimination of age, race, sex, religion, ethnic origin, sexual preference or physical or mental handicap.
• To be promptly informed if the prescribed care or services are not within the scope, mission, or philosophy of Provider, and therefore are provided with transfer assistance to an appropriate care or service organization.
• To be treated with kindness, courtesy, respect, and without neglect or abuse, either physically or mentally.
• To have your privacy and your property respected at all times.
• To be provided with adequate information to give your informed consent for the start of service, the continuation of service, the transfer of service to another home care provider, or the termination of service.
• To receive upon request, complete and up to date information relative to your condition, treatment, alternative treatments, and risks of treatment within our responsibilities of medical disclosure.
• To receive treatment and services within the scope of your health care plan, promptly and professionally, while being thoroughly informed as to Provider policies, procedures and charges.
• To refuse care, within the boundaries set by law, and receive professional information relative to the ramifications or consequences that will or may result due to such refusal.
• To request and receive data regarding services or costs thereof privately and with confidentiality.
• To request and receive the opportunity to examine or review your medical records.
• To formulate and have honored by all health care Staff an advance directive such as a Living Will or a Durable Power of Attorney for Health Care, or a Do Not Resuscitate order.
• To be involved, as appropriate, in discussions and resolutions of conflicts and ethical issues related to your care.
• To be informed of any experimental or investigational studies that are involved in your care and be provided the right to refuse any such activity.
• To expect that all information received by this organization will be kept confidential and will not be released without written consent.
• To have the right to access, request amendment to, and receive an accounting of disclosures regarding health information as permitted under applicable law.
AS A HOMECARE PATIENT YOU HAVE THE FOLLOWING RESPONSIBILITIES
• To provide complete and accurate information about your present health, medication, allergies, etc., when appropriate to your home care service plan.
• To inform a staff member, as appropriate, of your health history, including past illnesses and injuries, etc.
• To involve yourself in developing, modifying and complying with all aspects of your home care service plan, which includes properly caring for, cleaning and storing of your home medical equipment.
• To review the equipment manufacturers safety procedures and actively participate in maintaining a safe environment in your home.
• To request additional assistance or information on any phase of your home care service plan you do not fully understand.
• To notify your caregiver when you feel ill, or encounter any unusual physical or mental stress or sensations.
• To notify Provider, in advance, when you cannot be home for a scheduled home care visit.
• To notify Provider when changing your place of residence or your telephone number.
• To notify Provider when encountering any problem with equipment or service.
• To notify Provider if your caregiver modifies or ceases your home care prescription.
DMEPOS SUPPLIER STANDARDS
• A supplier must be in compliance with all applicable Federal and State licensure and regulatory requirements.
• A supplier must provide complete and accurate information on the DMEPOS supplier application. Any changes to this information must be reported to the National Supplier Clearinghouse within 30 days
• A supplier must have an authorized individual (whose signature is binding) sign the enrollment application for billing privileges.
• A supplier must fill orders from its own inventory, or contract with other companies for the purchase of items necessary to fill orders. A supplier may not contract with any entity that is currently excluded from the Medicare program, any State Health Care Programs, or from any other Federal procurement or non-procurement programs.
• A supplier must advise beneficiaries that they may rent or purchase inexpensive or routinely purchased durable medical equipment, and of the purchase option for capped rental equipment.
• A supplier must notify beneficiaries of warranty coverage and honor all warranties under applicable State law, and repair or replace free of charge Medicare covered items that are under warranty.
• A supplier must maintain a physical facility on an appropriate site and must maintain a visible sign with posted hours of operation. The location must be accessible to the public and staffed during posted hours of business. The location must be at least 200 square feet and contain space for storing records.
• A supplier must permit CMS or its agents to conduct on-site inspections to ascertain the supplier’s compliance with these standards.
• A supplier must maintain a primary business telephone listed under the name of the business in a local directory or a toll free number available through directory assistance. The exclusive use of beeper, answering machine, answering service or cell phone during posted business hours is prohibited.
• A supplier must have comprehensive liability insurance in the amount of at least $300,000.00 that covers the supplier’s place of business and all customers and employees of the supplier. If the supplier manufactures its own items, this insurance must also cover product liability and completed operations.
• A supplier is prohibited from direct solicitation to Medicare beneficiaries. For complete details on this prohibition see 42 CFR 424.57 (c) (11).
• A supplier is responsible for delivery of and must instruct beneficiaries on use of Medicaid covered items, and maintain proof of delivery and beneficiary instruction.
• A supplier must answer questions and respond to complaints of beneficiaries, and maintain documentation of such contacts.
• A supplier must maintain and replace at no charge or repair cost either directly, or through a service contract with another company, any Medicare-covered items it has rented to beneficiaries.
• A supplier must accept returns of substandard (less than full quality for the particular item) or unsuitable items (inappropriate for the beneficiary at the time was fitted and rented or sold) from beneficiaries.
• A supplier must disclose these supplier standards to each beneficiary to whom it supplies a Medicare-covered item.
• A supplier must disclose any person having ownership, financial, or control interest in the supplier.
• A supplier must not convey or reassign a supplier number; i.e., the supplier may not sell or allow another entity to use its Medicare billing number.
• A supplier must have a complaint resolution protocol established to address Beneficiary complaints that relate to these standards. A record of these complaints must be maintained at the physical facility.
• Complaint records must include: the name, address, telephone number and health insurance claim number of the beneficiary, a summary of the complaint, and any actions taken to resolve it.
• A supplier must agree to furnish CMS any information required by Medicare Statue and regulations.
• All suppliers must be accredited by a CMS-approved accreditation organization in order to receive and retain a supplier billing number. The accreditation must indicate the specific products and services, for which the supplier is accredited, in order for the supplier to receive payment of those specific products and services (except for certain exempt pharmaceuticals).
• All suppliers must notify their accreditation organization when a new DMEPOS location is opened.
• All supplier locations, whether owned or subcontracted, must meet the DMEPOS quality standards and be separately accredited in order to bill Medicare.
• All suppliers must disclose upon enrollment all products and services, including the addition of new product lines for which they are seeking accreditation.
• A supplier must meet the surety bond requirements specified in 42 CFR 424.57 (d).
• A supplier must obtain oxygen from a state-licensed oxygen supplier.
• A supplier must maintain ordering and referring documentation consistent with provisions found in 42 CFR 424.516(f).
• A supplier is prohibited from sharing a practice location with other Medicare providers and suppliers.
• A supplier must remain open to the public for a minimum of 30 hours per week except physicians (as defined in section 1848(j) (3) of the Act) or physical and occupational therapists or a DMEPOS supplier working with custom made orthotics and prosthetics.
Neb Medical Services
Policy Notification
Delivery and setup of equipment
• Primary delivery method of our equipment is overnight shipment or home delivery.
• Alternative method of delivery is through our partner Clinics and Doctors’ Offices for the benefit of continuity of care.
• Neb Medical Services agrees to deliver any equipment or product that it sells on a timely basis.
• Regularly stocked supplies are usually delivered within 24 hours from the time the order is placed.
• Special orders are usually delivered within 1 week from date of purchase.
• Equipment that Neb Medical Services sells will be setup in a timely manner and free of charge.
• Instructions on how to use and maintain the product will be given to each patient accordingly.
Hours of Operation
• Neb Medical Services maintains normal business office hours with after hour’s emergency service availability.
• Neb Medical Services is open for business
o Monday through Friday
o 9:00 A.M to 5:00 P.M.
o The office is closed on weekends and holidays.
• Neb Medical Services maintains emergency, on call service for any calls outside of normal business hours.
• The caller may be instructed to leave a message and the person on call will return the call as appropriate.
• The company’s on call number is (708) 633-1560.
Emergency or Natural Disaster
• If you are in need of emergency medical treatment during a natural disaster or other medical emergency contact 911
• If you are in need of services or information for the maintenance, or replacement of medical equipment contact our office number (708-633-1560) during business hours and our emergency number (708-633-1560) outside of those hours.
Complaints
• If you have a complaint about the service of personnel at Neb Medical Services then please call us at (708)633-1560 to formally file your complaint so that we can answer your concerns and continually improve our service.
• You may also file a complaint to outside sources such as your insurance company, Medicare (800-633-4227) or JCAHO (800-994-6610)
Equipment Warranty
• Every product sold or rented by our company carries at least a 1-year manufacturer’s warranty. Specific warranty length and information is described in the manufacturer’s owner’s manual provided with each product.
• Neb Medical Services will repair or replace, free of charge, equipment that is under warranty. In addition, an owner’s manual with warranty information will be provided to beneficiaries for all durable medical equipment where this manual is available.
Statement to Permit Payment of Medical Benefits
• I understand that I am authorizing Neb Medical Services to provide Medical Equipment and/or services to me.
• I understand that I am giving Neb Medical Services permission to ask my insurance for payments for my medical care, including supplies and equipment.
• I certify that the information provided by me in applying for payment under title XVIII (Medicare) of the Social Security Act or any other insurance benefits is true and correct.
• I understand that Health Care Benefit Payee may need information about my medical condition to determine benefits related to “Company” services. I give permission for the release of medical or other information necessary to process the “Company” payment request.
• I ask that payment of authorized Health Care Benefits be made on my behalf to Neb Medical Services for any services or items furnished to me.
• I understand that if my insurance denies or challenges this claim for the prescribed supplies, I will be solely responsible for this claim.
Client Responsibility Waiver
• Medicaid, Medicare or any other health insurance company will only pay for equipment and services that it determines to be “reasonable and necessary” (Section 1862(a)(l) of the Medicare law for Medicare). If your insurance determines that a particular service or piece of equipment is not “reasonable and necessary” under your insurance standards, your insurance company may deny payment for it. In the event that they do deny payment, you will be responsible for the reasonable and customary cost of the equipment or service.
• I certify that I HAVE NOT RENTED SAME OR SIMILAR EQUIPMENT through Medicaid, Medicare or any other insurance, or If SAME OR SIMILAR equipment was rented, the equipment has since been returned to the DME supplier. I also certify that Medicare is not paying service or maintenance charges for SAME OR SIMILAR equipment I use.
• I certify that I HAVE NOT PURCHASED SAME OR SIMILAR equipment through Medicare, Medicaid or any other Insurance, or if I have purchased any equipment, documentation has been provided to Neb Medical Services
• I understand that most insurance will only cover one breast pump every five years, and I understand that if my insurance denies or challenges this claim for SAME OR SIMILAR equipment being rented or purchased, I will be solely responsible for this claim.
• If my insurance (Medicaid) should deny payment for any reason other than the above stated reason, I will be solely responsible for this claim.
• I will cover any and all additional charges involved in having the equipment returned.
• Neb Medical Services reserves the right to have this agreement transferred over to another Medicare Supply or Pharmacy provider to provide the service.
Deductibles and Co-insurance
• I understand that any annual deductible or co-payments from my insurance are my responsibility unless covered by a secondary insurance policy.
Equipment Training
A representative of Neb Medical Services or my doctor’s office has advised me of the following:
• The proper and safe operation of the unit
• Basic maintenance of the unit
• That I must read and fully understand the owner’s manual that I have received before operating the unit
Notice of Privacy Policy
(Patient)
To our patients: This notice describes how health information about you, as a patient of Neb Medical Services may be used and disclosed. You will also find below, information on your rights and how you can get access to your health information. This is required by the Privacy Regulations created as a result of the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA).
Our commitment to your privacy
Neb Medical Services is dedicated to maintaining the privacy of your health information. We are required by law to maintain the confidentiality of your health information. We realize that these laws are complicated, but we must provide you with the following important information:
Use and disclosure of your health information in certain special circumstances
The following circumstances may require us to use or disclose your health information:
1. In the process of providing you services and in the claims submission to other Healthcare organization for reimbursement.
2. To public health authorities and health oversight agencies that are authorized by law to collect information.
3. Lawsuits and similar proceedings in response to a court or administrative order.
4. If required to do so by a law enforcement official.
5. When necessary to reduce or prevent a serious threat to your health and safety or the health and safety of another individual or the public. We will only make disclosures to a person or organization able to help prevent the threat.
6. If you are a member of U.S. or foreign military forces (including veterans) and if required by the appropriate authorities.
7. To federal officials for intelligence and national security activities authorized by law.
8. To correctional institutions or law enforcement officials if you are an inmate or under the custody of a law enforcement official.
9. For Workers Compensation and similar programs.
Your rights regarding your health information
1. Communications. You can request that Neb Medical Services communicate with you about your health and related issues in a particular manner or at a certain location. For instance, you may ask that we contact you at home, rather than work. We will accommodate reasonable requests.
2. You can request a restriction in our use or disclosure of your health information for treatment, payment, or Healthcare operations. Additionally, you have the right to request that we restrict our disclosure of your health information to only certain individuals involved in your care or the payment for your care, such as family members and friends. We are not required to agree to your request; however, if we do agree, we are bound by our agreement except when otherwise required by law, in emergencies, or when the information is necessary to treat you.
3. You have the right to inspect and obtain a copy of the health information that may be used to make decisions about you, including patient Medical records and billing records, but not including psychotherapy notes. You must submit your request in writing to: (See Neb Medical Services Information Below)
4. You may ask us to amend your health information if you believe it is incorrect or incomplete, and as long as the information is kept by or for our practice. To request an amendment, your request must be made in writing and submitted to: (See Neb Medical Services Information Below) you must provide us with a reason that supports your request for amendment.
5. Right to a copy of this notice. You are entitled to receive a copy of this Notice of Privacy Practices. You may ask us to give you a copy of this Notice at any time. To obtain a copy of this notice, contact: (See Neb Medical Services Information Below).
6. Right to file a complaint. If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with our practice or with the Secretary of the Department of Health and Human Services. To file a complaint with our practice, contact: (See Neb Medical Services Information Below). All complaints must be submitted in writing. You will not be penalized for filing a complaint.
7. Right to provide an authorization for other uses and disclosures. Our practice will obtain your written authorization for uses and disclosures that are not identified by this notice or permitted by applicable law.
If you have any questions regarding this notice or our health information privacy policies, please contact (See Neb Medical Services Information Below)
Neb Medical Services
19015 S Jodi Road, Suite A
Mokena, IL 60448
(708) 633 – 1560
Safety Precautions
IMPORTANT SAFEGUARDS – READ ALL INSTRUCTIONS BEFORE USING EQUIPMENT.
Read all these warnings and instructions as well as the entire Manufacturers User’s Manual/Instructions before using any medical equipment. Use the equipment only for its intended purpose and use as described in the manufacturer’s Instructions for Use. Improper use of medical equipment can result in serious or fatal illness/injury, improper treatment or property damage. Use equipment only with parts and accessories provided by your homecare provider for use with your specific equipment.
WARNING
Close supervision is necessary when medical equipment is used by or near the physically or mentally impaired or children. Never use equipment while sleeping or drowsy unless directed by the manufacturer’s instructions. Review equipment precautions about small parts or tubing that may present a choking hazard to small children. Keep all bags used in packaging equipment away from children to prevent suffocation. Keep any medications or other hazardous or toxic items where children can not reach them. Always use close adult supervision when administering a medical treatment to a child. DO NOT LEAVE CHILD UNATTENDED DURING TREATMENTS. Remain seated while using your medical equipment to avoid falling or tripping over electrical chords or other components of your medical equipment.
When using electrical and medical products, especially when children are present, basic safety precautions should always be followed, including the following:
Electrical Equipment
DANGER
To reduce the risk of serious or fatal injury from electrocution:
• Do not place or store equipment where it can fall or be pulled into a bathtub, sink, water, or other liquid. Do not place in or drop into water or other liquid. Do not use while bathing.
• Do not reach for equipment that has fallen into water or other liquid. Unplug immediately.
• Do not touch equipment with wet hands.
• Always unplug equipment immediately after using unless otherwise directed by manufacturer’s instructions.
WARNING
To reduce the risk of serious or fatal injury from electrocution, fire or burns and to reduce the risk of damage and malfunction to the equipment:
• Before use, check the label on the equipment to ensure that the voltage and current indicated on the unit correspond to the voltage and current available.
• Never operate equipment if it has a damaged cord or plug, if it is not working properly, if it has been dropped or damaged, if it is sparking, if it is emitting smoke or an unusual odor, or if it has been exposed to any liquids inside the case. Return the product to the homecare provider or manufacturers Service Center for examination and repair.
• Keep all electrical equipment and cords away from heated surfaces. Do not overload wall outlets extension cords.
• Do not run electrical cords under rugs, over nails or other sharp objects or in high traffic areas.
• Some equipment has a polarized plug (one blade is wider than the other). As a safety feature, this plug will fit in a polarized outlet only one way. If the plug does not fit fully in the outlet, reverse the plug. If it still does not fit, contact a qualified electrician. Do not attempt to defeat this safety feature.
• Never block the air vents of equipment or place it on a soft surface, such as a bed or couch, where the air vents may be blocked. Keep the air vents free of lint, hair, and similar substances. Blockage could cause excessive heat buildup and become a fire hazard. A product should never be left unattended when plugged in.
• Do not operate equipment outdoors unless otherwise directed by the manufacturer’s instructions.
• Do not operate equipment where oxygen is being administered in a closed environment such as an oxygen tent.
• Never drop or insert any object into any openings in the equipment.
• Be sure the equipment is unplugged prior to cleaning.
• Do not open or disassemble equipment unless directed by manufacturer’s instructions. Refer all servicing to the homecare provider or authorized manufacturers Service Center.
• Use only adapters that are authorized for use with your equipment. Use of unapproved accessories can lead to improper treatment or damage to the equipment and/or adapters.
• Make sure that equipment is powered off or unplugged before attaching any adapters or accessories.
• Never spray liquids onto the equipment housing or battery. Fluid could cause damage to the equipment parts and could lead to a malfunction. In the event that fluids enter the unit, return the product to the homecare provider or an authorized manufacturers Service Center for examination and repair.
• Do not use the equipment while operating a vehicle.
Safety Precautions (continued)
Batteries
WARNING
• Use only the replaceable/rechargeable battery described in the manufacturer’s instructions for use.
• Do not immerse batteries in water.
• Do not expose batteries to direct sunlight, humidity, extreme temperatures or chemicals.
• Make sure battery poles do not come into contact with keys or other metal objects, causing a “short circuit”.
• Some rechargeable batteries are protected from overheating (check manufacturers manual). Battery may not operate if it is over a certain temperature. Allow battery to cool before using.
• Rechargeable Batteries should only be recharged using manufacturer approved charging devices. Using other devices may damage the battery.
• Should rechargeable batteries fail to charge or operate properly when the manufacturer’s Instructions for Use are followed, discontinue use and notify the homecare provider or an authorized manufacturer Service Center for repair or replacement.
• Do not attempt to open the plastic case or to replace any components of a rechargeable battery unless directed by manufacturer’s instructions. Rechargeable batteries are usually sealed units that cannot be repaired.
• Protect the environment: when replacing rechargeable batteries, recycle old battery or dispose of properly in accordance with local laws.
• Do not incinerate (burn) batteries.
Fire Safety
WARNING
Make sure you have at least one smoke detector per floor of your house and that you test it regularly. Make sure that you change the battery every year. Keep the detector free of dust by vacuuming it occasionally. Make sure you plan multiple escape routes for each room and practice what you would do during a fire with each household member. In case of fire:
• Remain calm.
• Stay as close to the floor as possible (crawl if necessary) to stay within the cleanest air.
• If you are in a wheelchair or unable to get out of the house, stay by a window near the floor and signal for help.
• If your clothes catch fire, drop and roll to suffocate the flames. Do not panic and run as that will worsen the flames.
• Feel doors for heat before opening them. If door is hot, find another way out.
• Get out of the house as quickly as possible and do not waste time gathering valuables or pets.
• Select a place where everyone can meet once out of the house so that you know everyone is out.
• Call 911 or the fire department from a neighbor’s house as soon as possible.
• Do not go back in the house or building and do not try to fight the fire yourself.
Español
PACIENTE/CLIENTE CONCENTIMIENTO
• Yo certifico que la informacion provierda por mi, por aplicar en pagos bajo el titulo XVII (carta medica) del seguro social o cual quierotro beneficio de aseguransa es cierto y correcto.
• Yo autorizo que livere mi espediente medico en relaccion al equipo mencionado.
• Yo requiero que el pago sea pagado a Neb Medical Services por mi aseguransa, Medicaid, Medicare or beneficios de gobierno.
COMO PACIENTE DE CUIDADO DOMICILIARIO USTED TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS
• A decidir quién le provee el servicio de cuidado domiciliario y/o equipo.
• A que cualquier personal de su Proveedor que vaya a su casa a brindarle servicios de cuidado domiciliario y/o equipo, le provea una identificación válida.
• A recibir el servicio recetado correcto y/o equipo de manera profesional sin discriminación en base a edad, raza, sexo, religión, origen étnico, preferencia sexual o incapacidad física o mental.
• A que se le informe inmediatamente si el cuidado o servicios recetados no caen bajo el alcance, misión o filosofía del Proveedor y por lo tanto, se le brindará ayuda para transferirlo a una organización de servicios o cuidado adecuados.
• A ser tratado con cortesía, respeto y sin negligencia o abuso tanto, física como mentalmente.
• A que se le respete su privacidad y propiedad en todo momento.
• A que se le provea la información adecuada para que usted pueda dar un consentimiento informado para el comienzo del servicio, la continuación del servicio, la transferencia del servicio a otro proveedor de cuidado domiciliario o la terminación de servicio.
• A solicitar y recibir información completa y actualizada sobre su condición, tratamiento, tratamientos alternativos y riesgos del tratamiento dentro de nuestras responsabilidades de divulgación médica.
• A recibir tratamiento y servicios según lo permita su cobertura de seguro médico de manera profesional y sin demora, y a la vez recibir información completa sobre la política, procesos y cargos del Proveedor.
• A rechazar tratamiento dentro de los límites establecidos por ley y recibir información profesional sobre las ramificaciones o consecuencias que podrían resultar debido a tal rechazo.
• A solicitar y recibir datos sobre servicios o costos de los mismos de manera privada y confidencial.
• A solicitar y recibir la oportunidad de examinar y revisar sus expedientes médicos.
• A preparar, y que se le honre por todo personal médico, cualquier directriz tales como un Testamento Vital, Carta de Poder Permanente para Servicios Médicos o una Orden de no Resucitar.
• A participar, según amerite el caso, en discusiones, resoluciones de conflicto y asuntos éticos relacionados a su cuidado.
• A que se le informe de cualquier experimento o estudios de investigación que involucren su cuidado y que se le dé el derecho a rehusar tal actividad.
• A que toda la información recibida por esta organización se mantenga confidencial y que no se divulgue sin consentimiento escrito.
• A tener derecho de acceso, solicitar enmiendas y a recibir una contabilidad de divulgación sobre su información de salud según lo permita la ley aplicable.
COMO PACIENTE DE CUIDADO DOMICILIARIO USTED TIENE LAS SIGUIENTES RESPONSABILIDADES
• A proveer información completa y correcta sobre su salud actual, medicamentos, alergias, etc., según amerite su plan de servicios de cuidado domiciliario.
• A informarle al personal, según amerite el caso, sobre su historial de salud incluyendo enfermedades pasadas y lesiones, etc.
• A involucrarse en el desarrollo, modificación y cumplimiento de todos los aspectos de su plan de servicios de cuidado domiciliario, que incluye cuidado adecuado, limpieza y almacenamiento de su equipo médico en el hogar.
• A revisar los procedimientos de seguridad del fabricante de su equipo y participar activamente en mantener un ambiente seguro en su hogar.
• A solicitar asistencia adicional o información en cualquiera de las fases de su plan de servicios de cuidado domiciliario que usted no entienda completamente.
• A notificar a su cuidador cuando usted no se sienta bien, o sienta cualquier estrés o sensaciones físico o mentales poco comunes.
• A notificar a su Proveedor con anticipación, cuando usted no se vaya a encontrar en casa para una visita concertada.
• A notificar a su Proveedor cuando cambie de residencia o de número telefónico.
• A notificar a su Proveedor cuando se tope con cualquier problema en su equipo o servicio.
• A notificar a su Proveedor si su cuidador modifica o cesa su receta de cuido en el hogar.
ESTANDARES DE LOS PROVEDORES DE DMEPOS
• Un suplidor debe estar en cumplimiento con todas las licencias y regulaciones federales y estatales requeridas.
• Un suplidor debe proveer información completa y correcta en el formulario para suplidores de DMEPOS. Cualquier cambio de esta información debe ser reportada al suplidor en un período de 30 días.
• Un individuo autorizado (uno al cual su firma lo responsabilice) debe firmar el formulario para privilegios de factura.
• Un suplidor debe cumplir con sus órdenes de su propio inventario o contratar otras compañías con el propósito de comprar los artículos necesarios para completar la orden. Un suplidor no debe contratar ninguna entidad que esté excluida actualmente del programa estatal para el cuidado de la salud, licitación federal u otros programas de adquisiciones.
• Un suplidor debe orientar a sus beneficiarios que éstos pueden rentar o comprar equipo médico duradero de bajo costo o que compren frecuentemente y sobre la opción de compra de equipo por el costo total del alquiler.
• Un suplidor debe notificar a sus beneficiarios sobre las coberturas de las garantías y honrar las mismas bajo la ley estatal aplicable y reparar o reemplazar libre de costo artículos cubiertos por Medicare que estén bajo garantía.
• Un suplidor debe mantener una facilidad física en un lugar adecuado.
• Un suplidor debe permitir a CMS o sus agentes que conduzcan inspecciones en el lugar para asegurar que el suplidor cumpla con estos estándares. El local del suplidor debe ser accesible a sus beneficiarios durante un horario laborable razonable y debe mantener un rótulo visible con sus horas de operación.
• Un suplidor debe tener una línea telefónica primaria a nombre del negocio en un directorio local o un número libre de cargos disponible a través de asistencia de directorio. El uso exclusivo de beeper, máquina contestadora o teléfono celular está prohibido.
• Un suplidor debe tener un seguro de responsabilidad total de, por lo menos, $300,000.00 que cubra la estructura física del negocio suplidor y a todos sus empleados y clientes. Si el suplidor manufactura sus propios productos, este seguro debe cubrir también responsabilidad del producto y sus operaciones completas.
• Un suplidor debe estar de acuerdo en no iniciar contacto telefónico con sus beneficiarios con algunas excepciones. Este estándar le prohíbe al suplidor hacer llamadas a beneficiarios para generar nuevas ventas.
• Un suplidor es responsable por la entrega, debe instruir a sus beneficiarios en el uso de artículos cubiertos por Medicare y mantener prueba de la entrega.
• Un suplidor debe contestar preguntas, responder a quejas de sus beneficiarios y mantener prueba de tales contactos.
• Un suplidor debe mantener, reemplazar libre de costo o reparar directamente o a través de un contrato con otra compañía, artículos cubiertos por Medicare que le hayan rentado a sus beneficiarios.
• Un suplidor debe aceptar devoluciones de beneficiarios de artículos sub-estándares (calidad inferior a la del artículo en particular) o de artículos inadecuados (inadecuado para el beneficiario cuando se le instaló y rentó o vendió).
• Un suplidor debe divulgar estos estándares a cada beneficiario a quien le supla un artículo cubierto por Medicare.
• Un suplidor debe divulgar al gobierno cualquier persona que sea accionario, o que tenga interés financiero o de control en el suplidor.
• Un suplidor no debe transferir o renunciar al número de suplidor; el suplidor no puede vender o permitir que otra entidad utilice el número de facturación de Medicaid.
• Un suplidor debe tener un protocolo de resolución de quejas establecido para manejar las quejas de los beneficiarios que se relacionan a estos estándares. Expedientes de estas quejas se deben mantener en las facilidades físicas.
• Los expedientes de quejas deben incluir: nombre, dirección, teléfono, número de reclamo del seguro de salud del beneficiario, un resumen de la queja y las medidas que se tomaron para resolverlas.
• Un suplidor debe estar de acuerdo en proverle a CMS cualquier información requerida por los estatutos de Medicaid y las regulaciones de implementación.
• Todos los provedores deben ser acreditados por el CMS – una organización acreditada para poder recibir y mantener el equipo en forma de cobro. El acreedor tiene que indicar los productos usados y servicios, por lo cual el equipo debe ser acreditado para poder recibir cualquier tipo de pago por sus servicios y equipo (en excepcion de ciertos farmauceticos)
• Todo provedor tiene que notificar a la organización acreditada cuando otra locacion nueva de DMEPOS sea abierta.
• Toda locacion del provedor, ya sea por dueno o rentamiento, tiene que mantener la calidad que indica la DMEPOS y estar tambien acreditado por separado para poder cobrara Medicare
• Todo provedor debe presentar sus productos y servicios antes de hacerse participe, incluyendo caulquier producto nuevo por el cual estan buscando ser acreditados.
• Debe encontrar los requisitos del bono de fiador que se especifica en42 C.F.R. 424.57(c).
• El suministrador debe obten el oxygeno de el estado que este licenciado de suministrador.
• El suministrador debe mantener orden y referir documentacion coherente con provisiones encontradas en 42 C.F.R. 424.516(f).
• Suministradores de (DMEPOS) estan prohibidos de compartir la ubicacion de la practica con ciertos otros proveedores de Medicare y suministradores.
• Suministradores de (DMEPOS) tiener que mantenerse abiertos a el publico por lo minimo 30 horas por semana con ciertas excepciones.
Neb Medical Services
Notificación de Nuestras Normas
Entrega e instalación de equipo
• El método de entrega primaria de nuestro equipo es a través de nuestras clínicas asociadas y oficinas de doctores para que pueda haber una continuidad de cuidado.
• La segunda opcion para envios de nuestro equipo seria por correo al dia siguiente o personalmente entragarlos nosotros.
• Neb Medical Services se hace responsable de entregar cualquier equipo o producto que venda dentro de un plazo razonable.
• Los artículos que están en inventario se entregarán dentro de las primeras 24 horas desde que se pone la orden.
• Órdenes especiales usualmente se entregan a la semana de la fecha de compra.
• El equipo que Neb Medical Services vende será instalado a tiempo y libre de costo.
• Las instrucciones de cómo utilizar y mantener el equipo se le darán a cada paciente.
Horario de operaciones
• Neb Medical Services mantiene un horario de oficina normal con disponibilidad de horario fuera de oficina para servicios de emergencia.
• Neb Medical Services opera
o Lunes a Viernes
o 9:00 A.M. a 5:00 P.M.
o La oficina permanecerá cerrada los fines de semanas y días feriados.
• Neb Medical Services mantiene un servicio de emergencia para atender llamadas hechas fuera del horario normal de operaciones.
• Se le indicará al cliente que hace la llamada que deje un mensaje y la persona de turno le devolverá la llamada de ser necesario.
• El número de la compañía fuera del horario de oficina normal es (708) 633 – 1560.
Emergencia o desastre natural
• Si usted necesita tratamiento médico de emergencia durante un desastre natural u otra emergencia médica contacte 911.
• Si usted necesita servicios o información para el mantenimiento o reemplazo de equipo médico, contáctenos al (708-633-1560) durante horario de oficina o a nuestro número de emergencia (708-633-1560) fuera de ese horario.
Quejas
• Si usted tiene una queja acerca del servicio del personal de Neb Medical Services llámenos al (708) 633 – 1560 para radicar formalmente una queja y así poder contestar sus inquietudes y mejorar nuestro servicio continuamente.
• También puede radicar una queja a otras fuentes externas tales como su compañía de seguros, Medicare (800-633-4227) o JCAHO (800-994-6610)
Garantía del equipo
• Cada producto que nuestra compañía vende o alquila tiene una garantía del fabricante de, por lo menos, un año. La Información específica sobre la cobertura de la garantía está detallada en el manual que el fabricante provee para cada producto.
• Neb Medical Services reparará o remplazará sin costo alguno, cualquier equipo que este bajo garantía. Adicionalmente, una copia del manual y de la garantía serán provistos a los beneficiarios para cada uno de los equipos médicos duraderos para el cual exista uno.
Autorización para el pago de Beneficios Médicos
• Entiendo que estoy autorizando a Neb Medical Services a proveerme Equipo Médico y/o servicios.
• Entiendo que le estoy dando mi autorización a Neb Medical Services para facturarle a mi seguro por mi cuidado médico, incluyendo artículos médicos y equipo.
• Certifico que la información que he provisto al solicitar pagos bajo el título XVIII (Medicare) de la Ley de Seguro Social o cualquier otro beneficio de seguro médicos, es verdadera y correcta.
• Entiendo que para determinar los beneficios aplicables en relación a los servicios de la “compañía”, el Pagador de los beneficios de Cuidado Médico puede necesitar información sobre mi condición médica.
• Autorizo que el pago por Beneficios de Cuidado Médico se haga a Neb Medical Services por cualquier servicio o producto que se me suministre.
• Entiendo que si mi seguro rechaza o cuestiona este reclamo de pago, yo seré completamente responsable por la misma.
Relevo de Responsabilidad del Cliente
• Medicaid, Medicare o cualquier otro seguro médico sólo pagará por equipos y servicios que determine son “razonables y necesarios” (Sección 1862(a)(I) de la ley de Medicare). Si el seguro determina que algún equipo o pieza de un equipo no es “razonable y necesario” bajo las normas del seguro, su compañía de seguro puede rechazar el pago. De ser el pago rechazado, el cliente será responsable por el costo razonable y habitual del equipo o servicio.
• Certifico que NO HE ALQUILADO NINGUN EQUIPO IGUAL O SIMILAR a través de Medicaid, Medicare o cualquier otro seguro, o si he alquilado EQUIPO IGUAL O SIMILAR, el mismo ha sido devuelto a mi suplidor de Equipo Médico Duradero. Igualmente certifico que Medicare no está pagando gastos de servicio o mantenimiento por EQUIPO IGUAL O SIMILAR
• Certifico que NO HE COMPRADO EQUIPO IGUAL O SIMILAR a través de Medicaid, Medicare o cualquier otro seguro, o si he comprado algún equipo, la documentación pertinente se le ha suministrado a Neb Medical Services
• Comprendo que la mayoría de los seguros sólo cubren un Breast Pump cada cinco años, y también comprendo que si mí seguro rechaza o cuestiona este reclamo por el alquiler o compra de un equipo IGUAL O SIMILAR, yo seré responsable de pagar.
• Si mi seguro denegara el pago por cualquier otra razón a la mencionada anteriormente, yo seré responsable de pagar.
• Yo cubriré cualquier cargo adicional relacionado a la devolución del equipo.
• Neb Medical Services se reserva el derecho de transferir este acuerdo a otro suplidor médico o proveedor de farmacia para prestar el servicio.
Deducibles y Co-Seguro
• Entiendo que cualquier deducible o co-pago anual de mi seguro es mi responsabilidad, a menos que esté cubierto por una póliza de seguro secundaria.
Instrucción para uso del Equipo
Un representante de Neb Medical Services o la oficina de mi médico me ha informado lo siguiente:
• La utilización segura y adecuada del equipo
• Mantenimiento básico del equipo
• Que debo leer y comprender completamente el manual del usuario que he recibido antes de utilizar el equipo
Aviso de Nuestra de Política de Privacidad
(Paciente)
A nuestros pacientes: Este aviso describe cómo puede ser utilizada y divulgada su información médica como paciente de Neb Medical Services. También encontrará información sobre sus derechos y cómo puede acceder su información medica. Ésto es un requisito de las Regulaciones de Privacidad puestas en práctica como resultado de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos del 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés).
Nuestro Compromiso con su privacidad
Neb Medical Services está comprometido a mantener la privacidad de su información de salud. Estamos requeridos por ley a mantener la confidencialidad de su información de salud. Reconocemos que estas leyes son complicadas, pero le ofrecemos la siguiente información de importancia:
Uso y divulgación de su información de salud sólo en las siguientes circunstancias especiales
Las siguientes circunstancias pudieran requerirnos utilizar o divulgar su información de salud.
1. Durante el proceso de proveerle a usted servicios y en el envío del reclamo de reembolso a otra organización de Servicios Médicos.
2. A las autoridades de salud pública o agencias gubernamentales de salud que estén autorizadas a recolectar información de salud.
3. Demandas o procedimientos legales similares que respondan a una orden administrativa o judicial.
4. De ser requerido por un oficial del orden público.
5. Cuando sea necesario para minimizar o eliminar una amenaza seria a su salud y seguridad, o la salud y seguridad de otra persona o del público. Sólo se divulgará su información a aquella persona u organización capas de ayudar a prevenir la amenaza.
6. Si es miembro de las fuerzas armadas de Estados Unidos o de otro país (incluyendo veteranos) y si es solicitado por las agencias autorizadas.
7. A oficiales federales para actividades de seguridad e inteligencia nacional que estén autorizadas por ley.
8. A oficiales del orden público o de instituciones correccionales si usted es un confinado o está bajo la custodia de un oficial del orden público.
9. Para programas de compensación para trabajadores u otros programas similares.
Sus derechos en relación a su información de salud
1. Comunicaciones. Puede solicitarle a Neb Medical Services que se comunique con usted de forma específica o en algún lugar específico sobre su salud u otros temas relacionados. Por ejemplo, puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted en su hogar en vez de en su trabajo. Honraremos todas las solicitudes razonables.
2. Puede solicitar una restricción en el uso o divulgación de su información de salud para tratamiento, pago o trámites de su cuidado de salud. Además, tiene el derecho a solicitarnos que limitemos nuestra divulgación a sólo algunas de las personas que le ayuden con su cuido o que paguen por su cuido, incluyendo familiares y amistades. La ley no nos requiere que aceptemos su solicitud, pero de aceptarla, estaremos comprometidos por este acuerdo con la excepción de que la ley nos requiera lo contrario, en casos de emergencias o cuando esta información sea necesaria para su tratamiento.
3. Tiene derecho a revisar y a obtener una copia de su información de salud la cual pueda ser utilizada para tomar decisiones sobre usted, incluyendo expedientes médicos y expedientes de facturación, pero no apuntes de sicoterapias. Debe enviar su pedido por escrito a: (Vea información de Neb Medical Services más abajo).
4. Puede solicitarnos enmendar información de salud que usted crea esté incorrecta o incompleta, siempre que esta información sea mantenida por nosotros para nuestro uso. Para solicitar una enmienda, su solicitud debe ser por escrito y enviada a: (Vea información de Neb Medical Services más abajo)
5. Derecho a copia de este aviso. Usted tiene el derecho de recibir una copia de este Aviso de Política de Privacidad. Puede solicitarnos una copia de este aviso en cualquier momento. Para obtener una copia de este aviso, comuníquese con: (Vea información de Neb Medical Services más abajo)
6. Derecho a someter una queja. Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede someter una queja en nuestra oficina y con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para someter una queja en nuestra oficina, contáctenos a: (Vea información de Neb Medical Services más abajo)
7. Derecho a dar autorización para otros usos y divulgaciones. Nuestra oficina obtendrá de usted una autorización por escrito para usos y divulgaciones no identificadas en este aviso o no permitidas por la ley vigente.
Si tiene alguna pregunta relacionada a este aviso o sobre nuestras políticas de privacidad sobre su información de salud, comuníquese con nosotros a: (Ver información de Neb Medical Services más abajo).
Neb Medical Services
19015 S Jodi Road, Suite A
Mokena, IL 60448
(708) 633 – 1560
Precauciones de Seguridad
MEDIDAS DE SEGURIDAD IMPORTANTES –
LEER TODAS LAS INSTRUCCIONES ANTES DE UTILIZAR CUALQUIER EQUIPO
Lea todas estas advertencias e instrucciones al igual que los manuales de usuarios y las instrucciones de los fabricantes en su totalidad antes de utilizar cualquier equipo médico. El equipo debe utilizarse sólo para el propósito previsto y siguiendo las instrucciones indicadas en la guía del usuario del fabricante. Uso indebido del equipo médico puede resultar en daños/enfermedades graves o mortales, tratamiento inadecuado o daño a la propiedad. Use el equipo sólo con los aditamentos y accesorios suministrados por su proveedor de cuidados domiciliarios.
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ADVERTENCIA
Es necesario una supervisión directa cuando el equipo médico es utilizado por, o está cerca de personas con incapacidades físicos o mentales, o si hay niños cerca. Nunca utilice el equipo si está soñoliento o amodorrado.
Repase las advertencias sobre piezas pequeñas o tubos que puedan presentar peligro de sofocamiento para niños pequeños. Mantenga todo el material de empaque del equipo, incluyendo bolsas, alejado de los niños para prevenir sofocamiento. Mantenga todos los medicamentos o materiales tóxicos en un lugar no accesible por los niños. Sólo administre tratamiento médico a los niños bajo la supervisión directa de un adulto. NO DEJE A LOS NIÑOS DESATENDIDOS DURANTE LOS TRATAMIENTOS / TERAPIAS. Mantenerse sentado mientras esten usando el equipo medico para evitar caerse o trompesarse con la coneccion electrio o otros productos de tu equipo medico.
Al utilizar equipos eléctricos o médicos, muy especialmente en presencia de niños, se deben seguir normas básicas de seguridad, incluyendo:
Equipo Eléctrico
PELIGRO
Para minimizar el peligro de daños graves o mortales debido a electrocución:
• No ponga o guarde el equipo donde pueda caer o ser halado a una bañera, lavamanos, agua o cualquier otro líquido. No ponga o sumerja en agua u otro líquido. No utilice mientras se baña.
• No intente agarrar ningún equipo que haya caído al agua. Desconéctelo inmediatamente.
• No toque el equipo con las manos mojadas.
• Desconecte el equipo inmediatamente después de usarlo, a menos que las instrucciones del fabricante le indiquen lo contrario.
ADVERTENCIA
Para minimizar el peligro de daños graves o mortales debido a electrocución, fuego o quemaduras y para minimizar el riesgo de daño o avería al equipo:
• Antes de su uso, verifique la etiqueta del equipo para asegurarse que el voltaje y corriente requeridos por la unidad corresponden al voltaje y corriente disponible.
• Nunca opere el equipo si el cordón o enchufe está dañado, si no funciona adecuadamente, si se ha caído, si está echando chispas, si despide humo o algún olor inusual, o si ha sido expuesto a líquidos en su interior.
• Mantenga todo equipo eléctrico y sus cables alejados de superficies calientes. No sobrecargue los receptáculos de corriente.
• No extienda los cordones debajo de alfombras, sobre clavos o cualquier otro objeto filoso ni en áreas de mucho tráfico.
• Algunos equipos traen un enchufe polarizado (una de las patas es mas ancha que la otra). Como medida de seguridad, este enchufe solo entra de una manera. Si el enchufe no encaja correctamente en el receptáculo, inténtelo dándole vuelta. Si aun así no entra, llame a un electricista calificado. No intente burlar este dispositivo de seguridad.
• Nunca obstruya las salidas de aire del equipo ni ponga el equipo en ninguna superficie suave, tal como una cama o sofá, en la cual puedan quedar obstruidas estas aperturas. Mantenga las salidas de aire libre de lino, pelo o materiales similares. Si se obstruyen las salidas de aire puede acumularse demasiado calor en el equipo y coger fuego. El equipo nunca debe dejarse desatendido mientras esté operando.
• No opere el equipo a la intemperie a menos que las instrucciones del fabricante lo permitan.
• No opere el equipo en ningún lugar donde se esté suministrando oxígeno en un entorno cerrado, tal como una carpa de oxígeno.
• Nunca deje caer o introduzca objetos en las aperturas del equipo.
• Asegúrese de que el equipo esté desenchufado antes de limpiarlo.
• No abra o desarme el equipo a menos que lo indiquen las instrucciones del fabricante. Cualquier necesidad de reparo o mantenimiento al equipo debe ser referida al proveedor de cuidado domiciliario o a un Centro de Servicio Autorizado del fabricante.
• Sólo use los adaptadores indicados para su equipo. El uso de accesorios no autorizados puede causar el mal funcionamiento o avería del equipo y/o de los adaptadores.
• Asegúrese que el equipo esté apagado o desenchufado antes de conectarle cualquier adaptador o accesorio.
• Nunca rocíe líquidos en la superficie del equipo o en la batería. Los líquidos pueden dañar las piezas del equipo y producir una avería. Si llegara a entrar algún líquido en la unidad, devuelva el equipo a su proveedor de cuidado domiciliario o a un Centro de Servicio Autorizado del fabricante para que sea examinado y reparado.
• No use el equipo mientras opere un vehículo.
Precauciones de Seguridad (continuación)
Baterías
ADVERTENCIA
• Sólo utilice las baterías desechables/recargables indicadas en las instrucciones del fabricante.
• No sumerja las baterías en agua.
• No exponga las baterías directamente al sol, humedad, temperaturas extremas o químicos.
• Asegúrese que los polos de la batería no entren en contacto con llaves u otros objetos metales, lo cual puede causar un corto circuito.
• Algunas baterías recargables tienen una protección contra sobrecalentamientos (vea el manual del fabricante.) La batería no debe de ser utilizada si se calienta más de la temperatura indicada. Permita que la batería se enfrié antes de seguir usándola.
• Solo se deberá recargar las baterías recargables utilizando el equipo indicado por el fabricante. El utilizar otros equipos para recargarlas puede dañarlas.
• Si aún después de seguir las instrucciones del fabricante, las baterías recargables dejaran de cargarse adecuadamente o dejaran de funcionar apropiadamente, deje de usarlas e infórmeselo a su proveedor de cuidado domiciliario o a un Centro de Servicio Autorizado del fabricante para que sean reparadas o remplazadas.
• No intente abrir la cubierta plástica de una batería recargable ni reemplazar ninguno de sus componentes a menos que así lo indique las instrucciones del fabricante. Por lo general las baterías recargables están selladas y no pueden ser reparadas.
• Proteja el medio-ambiente: cuando reemplace baterías recargables, recicle la batería vieja o deséchela según la manera indicada por las autoridades locales.
• No eche las baterías al fuego o al incinerador.
Prevención de Incendios
ADVERTENCIA
Asegúrese de tener por lo menos, un detector de humo por cada piso en la casa y de probarlo periódicamente. Recuerde reemplazar anualmente las baterías del detector. Use la aspiradora para mantener el detector libre de polvo. Prepare varios planes de escape en caso de un incendio para cada cuarto y practique lo que haría cada miembro de la casa en caso de incendio.
• Manténgase calmado.
• Manténgase lo más pegado posible al piso (aún si tiene que arrastrarse) para que pueda respirar el aire más limpio.
• Si está en silla de ruedas o no le es posible salir de la casa, manténgase cerca de la ventana y del piso y pida ayuda.
• SI su ropa se prende en fuego, tírese al suelo y ruede para apagar las llamas. No se asuste y corra ya qué esto, avivará las llamas.
• Examine las puertas para ver si están calientes antes de abrirlas. Si están calientes, busque otra salida.
• Salga de la casa lo más pronto posible y no pierda tiempo sacando sus pertenencias ni mascotas.
• Determine un lugar donde todos puedan encontrarse ya fuera de la casa, para verificar de que todos hayan salido.
• Llame al 911 o al departamento de bomberos de la casa de un vecino cuanto antes.
• No regrese o entre a la casa o edificio y no intente usted mismo apagar el fuego.
